Taxi de Groen

Klik hier om terug naar de website te gaan.

Wilt u gebruik gaan maken van zittend ziekenvervoer (zorgtaxi), en heeft u al een vervoersmachtiging van uw zorgverzekeraar?
Dan kunt u gebruik gaan maken van het zittend ziekenvervoer van Zorgtaxi Roosendaal, onderdeel van Taxibedrijf de Groen.

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in en klik op versturen.

Als uw aanmelding bij ons binnen is zal een van onze medewerkers zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Zorgverzekeraar:  
Inschrijvings nummer:  
   
Naam:  
Straat + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
   
Geboorte datum:
Geslacht:  
Telefoon nummer:
Machtigings nummer:      Geldig t/m:
Taxi of Rolstoeltaxi:
   
Bijzonderheden: